Dokumentationspflicht

Die ärztliche Dokumentationspflicht bezeichnet die gesetzlich verankerte Verpflichtung von Ärzten, alle wesentlichen Maßnahmen der Diagnostik, Therapie, Aufklärung und des Behandlungsverlaufs vollständig, inhaltlich richtig und zeitnah in der Patientenakte zu dokumentieren.

Bedeutung für Ärzte

Die Dokumentationspflicht ist in § 630f BGB (Patientenrechtegesetz) geregelt. Fehlt eine Dokumentation oder ist sie lückenhaft, gilt im Arzthaftungsprozess die rechtliche Vermutung, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde. Das kann zur Beweislastumkehr führen, bei der der Arzt beweisen muss, dass er nicht fahrlässig gehandelt hat. Praxisrelevant: Aufklärungsgespräche müssen dokumentiert werden, da ohne Nachweis eine wirksame Einwilligung bestritten werden kann. Die Aufbewahrungsfrist für Patientenakten beträgt mindestens 10 Jahre, für Röntgenaufnahmen 10 Jahre, für bestimmte Unterlagen bei Minderjährigen bis zu deren 28. Lebensjahr.

Abgrenzung

Die Dokumentationspflicht ist von der Informationspflicht gegenüber Patienten (Recht auf Einsicht in die Akte nach § 630g BGB) zu unterscheiden. Außerdem unterscheidet sich die Primärdokumentation (klinische Patientenakte) von Sekundärdokumentationen wie Abrechnungsunterlagen für KV oder Krankenkassen, die eigene Aufbewahrungsfristen haben.

Beispiel

Nach einer minimal-invasiven Operation wird ein Patient nach Hause entlassen. Der Chirurg dokumentiert in der Akte: Operationsindikation, Aufklärungsgespräch mit Unterschrift, intraoperativen Verlauf, postoperative Anweisung und Kontaktinformationen für Notfälle. Als der Patient Monate später einen Behandlungsfehler behauptet, entkräftet die vollständige Dokumentation den Vorwurf.

Ärzteversichert empfiehlt, die Qualität der Dokumentation regelmäßig zu überprüfen und bei lückenhafter Dokumentation sofort nachzubessern, da dies direkte Auswirkungen auf den Berufshaftpflichtschutz hat.

Quellen: BGB § 630f (Dokumentation der Behandlung), BGB § 630g (Einsicht in Patientenakte), Patientenrechtegesetz 2013, BGH-Rechtsprechung zur Beweislastumkehr.