Die Dokumentationspflicht bezeichnet die gesetzlich in § 630f BGB (Patientenrechtegesetz) sowie berufsrechtlich in den Musterberufsordnungen der Ärztekammern verankerte Pflicht des Arztes, den Behandlungsverlauf vollständig, zeitnah und inhaltlich korrekt in Schrift- oder elektronischer Form zu dokumentieren und die Unterlagen mindestens zehn Jahre aufzubewahren.
Bedeutung für Ärzte
Die Dokumentationspflicht erfüllt mehrere Funktionen: Sie sichert die Behandlungskontinuität (Übergaben, Mitbehandler), schützt den Arzt im Haftungsfall und gewährt dem Patienten das Einsichtsrecht nach § 630g BGB. Bei Behandlungsfehlerprozessen gilt: Fehlende oder lückenhafte Dokumentation kann zu einer Beweislastumkehr zuungunsten des Arztes führen, sodass der Arzt nachweisen muss, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme dennoch korrekt durchgeführt wurde. Aufzeichnungen müssen Diagnosen, durchgeführte Maßnahmen, Medikation, Aufklärungsgespräche und deren Ergebnis sowie besondere Vorkommnisse enthalten. Röntgenbilder unterliegen nach § 28 RöV sogar einer Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren ab Aufnahmedatum.
Abgrenzung
Die medizinische Dokumentationspflicht ist von der abrechnungsbezogenen Dokumentation (GOÄ, EBM) zu unterscheiden, die allein Vergütungsansprüche absichert. Beide Pflichten bestehen parallel, haben aber unterschiedliche Rechtsgrundlagen und Konsequenzen bei Verletzung. Auch die DSGVO-Dokumentationspflicht (Verarbeitungsverzeichnis, Einwilligungen) ist ein eigenständiger, datenschutzrechtlicher Pflichtenkreis.
Beispiel
Bei einem Haftpflichtprozess wegen eines Aufklärungsfehlers vor einer Operation kann ein Arzt durch ein dokumentiertes, unterschriebenes Aufklärungsformular mit Datum und inhaltlichen Angaben zum Aufklärungsgespräch beweisen, dass der Patient ordnungsgemäß informiert wurde. Fehlt diese Dokumentation, trägt er die Beweislast dafür, dass aufgeklärt wurde. Ärzteversichert empfiehlt, für Standardeingriffe vorgefertigte Aufklärungsbögen in der PVS zu hinterlegen und den Zeitpunkt des Gesprächs immer in der Akte zu vermerken.
Quellen
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