DRG (Diagnosis Related Groups) sind ein pauschaliertes Fallgruppensystem für die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen, das in Deutschland seit 2004 vollständig eingeführt ist und auf der Klassifikation von Behandlungsfällen nach Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren (OPS-Kodes) und Patientenmerkmalen wie Alter und Schweregrad basiert. Für jede DRG-Fallgruppe wird eine feste Vergütung (Case Mix gewichtet mit dem landesspezifischen Basisfallwert) gezahlt.
Bedeutung für Ärzte
Für Krankenhausärzte hat die korrekte DRG-Kodierung eine direkte Erlösrelevanz: Eine unvollständige oder fehlerhafte Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen kann die DRG in eine niedrigere Fallgruppe verschieben und Mindererlöse von mehreren hundert bis tausend Euro je Fall verursachen. Umgekehrt prüfen der Medizinische Dienst (MD) und die Krankenkassen nach § 275c SGB V Kodierungen auf sachliche Richtigkeit; Fehlkodierungen zugunsten höherer DRGs führen zu Rückforderungen und ggf. zu Vertragsstrafen. Ein fachlich fundierter Kodierworkflow (ICD-10 Hauptdiagnose, OPS-Kode, CC-Nebendiagnosen) ist daher unverzichtbar.
Abgrenzung
Das DRG-System gilt nur für stationäre und teilstationäre Krankenhausbehandlungen nach § 17b KHG und ist nicht auf die ambulante Versorgung übertragbar, die über EBM (GKV) oder GOÄ (PKV) vergütet wird. Psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen werden nicht nach DRG, sondern nach dem PEPP-Entgeltsystem (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie) abgerechnet.
Beispiel
Ein Patient wird mit Hüft-TEP operiert. Die Hauptdiagnose ist M16.1 (Primäre Koxarthrose), Nebendiagnosen umfassen Diabetes mellitus (E11) und Niereninsuffizienz Grad 3 (N18.3). Mit diesen Kodes wird eine höhere DRG mit Komplikationsgewichtung ausgelöst, die statt 8.000 Euro rund 10.500 Euro erlöst. Ärzteversichert empfiehlt, in Krankenhäusern regelmäßige Kodieraudits durchzuführen und Ärzte in der ICD/OPS-Dokumentation zu schulen.
Quellen
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