Der Höchstbetrag Zahnersatz (privat) bezeichnet die vertragliche Obergrenze, bis zu der eine private Krankenversicherung oder eine gesetzliche Zahnzusatzversicherung die Kosten für Zahnersatzleistungen (Kronen, Brücken, Implantate, Prothesen) erstattet. Er wird oft als Gesamtbetrag pro Versicherungsjahr oder als Betrag je Behandlungsfall definiert und variiert je nach Tarif erheblich.

Typische Höchstbeträge in Zahnzusatzversicherungen liegen zwischen 500 Euro und mehreren tausend Euro pro Jahr, wobei in den ersten Versicherungsjahren oft gestaffelte Wartezeiten und niedrigere Limits gelten. Erst nach einer Aufbauphase von drei bis fünf Jahren stehen die vollen Höchstbeträge zur Verfügung.

Bedeutung für Ärzte

Zahnärzte, die Patienten mit Zahnersatz versorgen, werden häufig nach der voraussichtlichen Eigenleistung gefragt. Ein Heil- und Kostenplan (HKP) gibt dem Patienten Transparenz über die Gesamtkosten; die Versicherung informiert vorab über die zu erwartende Erstattung. Die Abrechnung erfolgt nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) bzw. nach BEMA für GKV-Leistungen. Ärzteversichert empfiehlt Zahnärzten, Patienten auf mögliche Erstattungslücken und die Bedeutung eines frühzeitigen Versicherungsabschlusses hinzuweisen.

Abgrenzung

Der Höchstbetrag in privaten Tarifen ist nicht mit dem GKV-Festzuschuss zu verwechseln: Der Festzuschuss ist ein fester Betrag der Krankenkasse für die Regelversorgung; der Höchstbetrag definiert das Maximum der Zusatzversicherung für darüber hinausgehende Kosten.

Beispiel

Patientin Braun benötigt drei Keramikkronen zu je 900 Euro Gesamtkosten. Die GKV erstattet den Festzuschuss von 3 × 253 Euro = 759 Euro. Ihre Zahnzusatzversicherung erstattet 80 % der verbleibenden Kosten bis zum Jahreshöchstbetrag von 1.500 Euro. Aufgrund des Höchstbetrags erhält sie 1.116 Euro erstattet, trägt aber noch 900 Euro selbst.

Quellen

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