Kassenspezifische Regeln

Kassenspezifische Regeln bezeichnen Vereinbarungen, Richtlinien oder Zusatzverträge einzelner gesetzlicher Krankenkassen, die über die allgemeinen Regelungen des EBM und der Bundesmantelverträge hinausgehen. Sie entstehen durch Selektivverträge (HZV, IV-Verträge, DMP-Verträge) oder durch kassenindividuelle Genehmigungsvorbehalte und Sonderregelungen bei bestimmten Verordnungen oder Leistungen.

Kassenspezifische Regeln können betreffen: besondere Vergütungspauschalen, kassenindividuelle Formulare und Genehmigungsvoraussetzungen, spezifische Anforderungen an Dokumentation und Qualifikation sowie Voraussetzungen für die Teilnahme an kassenspezifischen Programmen.

Bedeutung für Ärzte

In der Praxis bedeutet die Existenz kassenspezifischer Regeln, dass Ärzte bei der Verordnung und Abrechnung nicht nur den allgemeinen EBM, sondern auch die spezifischen Anforderungen jeder einzelnen Kasse beachten müssen. Bei einer großen Kassenpopulation (z. B. mehrere Kassen mit jeweils eigenen HZV-Verträgen) kann dies administrativen Mehraufwand erzeugen. Ärzteversichert empfiehlt, die Praxissoftware so zu konfigurieren, dass kassenspezifische Besonderheiten automatisch angezeigt werden.

Abgrenzung

Kassenspezifische Regeln ergänzen das allgemeine Kollektivvertragsrecht (EBM, Bundesmantelvertrag), heben es aber nicht auf. Sie gelten nur für Patienten der jeweiligen Kasse und im Rahmen des jeweiligen Selektivvertrags.

Beispiel

Dr. Feld nimmt an einem HZV-Vertrag der AOK Bayern teil. Für AOK-Bayern-Patienten gelten besondere Vergütungspauschalen und Dokumentationspflichten. Für seine TK-Patienten gelten dagegen die regulären EBM-Regeln. Bei einem IKK-Patienten muss er wiederum prüfen, ob ein Sondervertrag für bestimmte DMP-Programme besteht. Das Praxissystem zeigt ihm automatisch an, welche kassenspezifischen Besonderheiten gelten.

Quellen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung
• Gesetze im Internet – SGB V
• Bundesministerium für Gesundheit