Die Kostenerstattung (GKV, Ausnahme) bezeichnet das Recht eines gesetzlich Versicherten nach §13 SGB V, anstelle der Inanspruchnahme von Sachleistungen Privatarzt-Rechnungen selbst zu begleichen und sich den GKV-entsprechenden Anteil von seiner Krankenkasse erstatten zu lassen. Voraussetzung ist, dass der Versicherte vor Beginn der Behandlung seinen Kostenerstattungswunsch gegenüber der Krankenkasse erklärt oder einen Wahltarif Kostenerstattung gewählt hat.

Bedeutung für Ärzte

Für Ärzte bedeutet die Kostenerstattungsregelung, dass GKV-Versicherte reguläre Privatrechnungen (nach GOÄ) erhalten können. Der Arzt rechnet gegenüber dem Patienten direkt ab; die Krankenkasse erstattet dem Patienten den auf GKV-Niveau entsprechenden Betrag. Wählt ein Patient die Kostenerstattung, darf der Arzt auch höhere Steigerungsfaktoren der GOÄ in Rechnung stellen. Ärzteversichert weist darauf hin, dass die Kostenerstattung für Patienten mit bestimmten Wahltarifen (z. B. Top-Kostenerstattungstarif) interessant sein kann.

Abgrenzung

Die Kostenerstattung unterscheidet sich vom regulären Sachleistungsprinzip der GKV, bei dem der Arzt direkt mit der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnet. Sie unterscheidet sich auch von der PKV, wo das Kostenerstattungsprinzip grundsätzlicher Vertragsinhalt ist. Nicht zu verwechseln ist die GKV-Kostenerstattung mit der PKV-Erstattung: Letztere unterliegt anderen Tarifen und Erstattungsgrenzen.

Beispiel

Ein GKV-Patient möchte von einem Privatarzt behandelt werden, der keine Kassenzulassung hat. Er wählt die Kostenerstattung nach §13 SGB V und erhält nach der Behandlung eine GOÄ-Rechnung. Die Krankenkasse erstattet ihm den Betrag abzüglich eines Verwaltungskostenabzugs bis zur Höhe der vergleichbaren GKV-Leistung; die Differenz zahlt der Patient selbst.

Quellen

Persönliche Beratung zu diesem Thema?

Kostenfreie Erstberatung anfragen →