Das Kostenerstattungsprinzip bezeichnet das versicherungsrechtliche Grundprinzip der privaten Krankenversicherung (PKV), wonach der Versicherte Arzt- und Krankenhausrechnungen zunächst selbst begleicht und anschließend die erstattungsfähigen Kosten von seiner PKV zurückerhält, im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip der GKV, bei dem Leistungen direkt zwischen Leistungserbringer und Kasse abgerechnet werden. Das Kostenerstattungsprinzip ist in §1 Abs. 2 VVG und den AVB der PKV verankert.
Bedeutung für Ärzte
Für Ärzte bedeutet das Kostenerstattungsprinzip, dass sie bei PKV-Patienten direkt nach GOÄ abrechnen und die Rechnung an den Patienten ausstellen. Der Patient leitet die Rechnung an seine PKV weiter; die Erstattung erfolgt gemäß Tarif (z. B. 100 %, 80 % oder nach bestimmten Multiplikatoren). Für Ärzte ist dies vorteilhaft, da die GOÄ-Abrechnung in der Regel zu höheren Honoraren als die GKV-Kassenabrechnung führt. Ärzteversichert nutzt selbst das Kostenerstattungsprinzip bei der Regulierung von Versicherungsschäden.
Abgrenzung
Das Kostenerstattungsprinzip ist das Gegenstück zum Sachleistungsprinzip der GKV, bei dem Ärzte direkt mit der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen und Patienten keine Rechnung erhalten. In der GKV gibt es gemäß §13 SGB V auch eine Kostenerstattungsoption als Wahltarif, die das Prinzip partiell auf GKV-Versicherte ausdehnt.
Beispiel
Ein PKV-versicherter Arzt stellt nach einem Facharztbesuch eine GOÄ-Rechnung über 250 Euro aus. Der Patient bezahlt die Rechnung und reicht sie bei seiner PKV ein. Je nach Tarif erhält der Patient 250 Euro (Volltarif), 200 Euro (80 %-Tarif) oder einen vereinbarten Festbetrag erstattet. Die restlichen Kosten trägt er selbst oder über eine Ergänzungsversicherung.
Quellen
- PKV-Verband – Kostenerstattungsprinzip
- Gesetze im Internet – VVG §1
- BaFin – PKV-Regulierung
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