Das Kostenerstattungsprinzip bezeichnet das Abrechnungsverfahren, bei dem Versicherte medizinische Leistungen zunächst selbst in Anspruch nehmen, die Rechnung des Behandlers direkt bezahlen und anschließend die erstattungsfähigen Kosten beim Krankenversicherer einreichen. Die PKV arbeitet ausnahmslos nach diesem Prinzip: Der Arzt stellt nach GOÄ liquidiert eine Rechnung an den Patienten; dieser reicht sie beim Versicherer ein und erhält den entsprechenden Anteil erstattet. Grundlage ist § 192 VVG in Verbindung mit den Versicherungsbedingungen des jeweiligen Tarifs.
Bedeutung für Ärzte
Für niedergelassene Ärzte hat das Kostenerstattungsprinzip erhebliche Praxisbedeutung: Sie können PKV-Patienten nach GOÄ abrechnen und dabei je nach Faktor zwischen dem 1,0- und dem 3,5-fachen Satz in Rechnung stellen, ohne auf die Budgets und Punktwerte der GKV angewiesen zu sein. Das Liquidationsrecht gehört zu den wichtigsten wirtschaftlichen Privilegien niedergelassener und auch leitender Krankenhausärzte. Gleichzeitig tragen Patienten mit hohem Selbstbehalt (bis zu mehreren tausend Euro jährlich) zunächst selbst das Kostenrisiko, was die Zahlungsbereitschaft und ggf. Zahlungsmoral beeinflusst. Ärzteversichert hilft Praxisinhabern, die Privatliquidation professionell zu organisieren und Forderungsausfälle zu minimieren.
Abgrenzung
Das Kostenerstattungsprinzip steht im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip der GKV: Dort erbringen Ärzte die Leistung und rechnen direkt mit der KV ab; der Patient zahlt nichts oder allenfalls Zuzahlungen. GKV-Versicherte können auf Antrag gem. § 13 SGB V das Kostenerstattungsverfahren wählen, was ihnen ermöglicht, auch privat liquidierende Ärzte aufzusuchen; die GKV erstattet jedoch nur bis zur Höhe des GKV-Tarifs.
Beispiel
Ein PKV-versicherter Internist erhält nach einem Facharztbesuch eine GOÄ-Rechnung über 380 Euro mit einem 2,3-fachen Steigerungsfaktor. Er bezahlt die Rechnung und schickt die Originalrechnung an seine PKV. Diese erstattet ihm 380 Euro abzüglich seines vereinbarten Selbstbehalts von 1.000 Euro jährlich, den er für dieses Quartal noch nicht ausgeschöpft hat.
Quellen
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