Die Leistungspflicht (Krankenkasse) bezeichnet die gesetzlich verankerte Verpflichtung einer gesetzlichen Krankenversicherung, ihren Mitgliedern und deren mitversicherten Familienangehörigen bei Eintritt eines Versicherungsfalls (Krankheit, Schwangerschaft, Mutterschaft) die im SGB V definierten Leistungen zu gewähren. Die Leistungen umfassen Behandlung, Arznei- und Hilfsmittel, Krankengeld sowie Präventions- und Rehabilitationsleistungen.

Bedeutung für Ärzte

Für Ärzte als Leistungserbringer ist die Kenntnis der Leistungspflicht wichtig, um Patienten korrekt über erstattungsfähige Leistungen zu informieren. Streitigkeiten zwischen Patient und Krankenkasse über die Leistungspflicht können Ärzte mittelbar betreffen, wenn sie Behandlungen vorab empfehlen, deren Erstattung unsicher ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmt, welche Leistungen dem Leistungskatalog der GKV angehören. Ärzteversichert weist darauf hin, dass die Abgrenzung zwischen GKV-Pflichtleistungen und IGeL-Leistungen sorgfältig dokumentiert werden sollte.

Abgrenzung

Die Leistungspflicht der GKV unterscheidet sich von der Kostenerstattungspflicht der PKV: Während die GKV Sachleistungen bereitstellt, erstattet die PKV Kosten. Auch von der freiwilligen Mehrleistung der GKV (Satzungsleistungen) ist die gesetzliche Leistungspflicht abzugrenzen; Satzungsleistungen sind freiwillig und können von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich sein.

Beispiel

Ein GKV-Patient beantragt die Kostenübernahme für eine neue Biologika-Therapie. Die Krankenkasse prüft, ob die Therapie dem GKV-Leistungskatalog entspricht. Nach positiver G-BA-Entscheidung besteht eine Leistungspflicht; die Krankenkasse muss die Therapie finanzieren. Lehnt sie trotzdem ab, kann der Patient Widerspruch einlegen und beim Sozialgericht klagen.

Quellen

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