Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt der Grundsatz: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein (Paragraf 12 SGB V). Medizinisch notwendig ist eine Leistung dann, wenn sie nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zur Behandlung, Verhütung oder Linderung einer Erkrankung erforderlich ist und nicht außer Verhältnis zum angestrebten Therapieerfolg steht.
Bedeutung für Ärzte
Für Ärzte ist das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit bei jeder Verordnung zu beachten. Leistungen, die den genannten Anforderungen nicht entsprechen, können im Widerspruchsverfahren abgelehnt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt im Rahmen seiner Richtlinien fest, welche Leistungen als medizinisch notwendig gelten.
Praxishinweise
Ärzte sollten bei Verordnungen die medizinische Indikation stets vollständig und nachvollziehbar dokumentieren. Bei Krankenkassenablehnungen können im Widerspruchsverfahren ärztliche Stellungnahmen entscheidend sein. Der Medizinische Dienst (MD) prüft im Auftrag der Kassen die medizinische Notwendigkeit bei strittigen Leistungen.
Quellen:
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