Plausibilitätsprüfung

Die Plausibilitätsprüfung ist ein standardisiertes Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen, mit dem die Abrechnungen von Vertragsärzten auf sachliche und rechnerische Richtigkeit sowie auf zeitliche Plausibilität überprüft werden. Sie ist in §106a SGB V gesetzlich vorgeschrieben und dient der Qualitätssicherung im Abrechnungssystem.

Plausibilitätsprüfung im Kontext der Arztpraxis

Die Plausibilitätsprüfung erfolgt anhand von Tageszeitprofilen und Quartalszeitprofilen. Ein Tageszeitprofil gilt als auffällig, wenn die für einen Patienten in Ansatz gebrachten Zeiten pro Tag 12 Stunden überschreiten. Ein Quartalszeitprofil ist auffällig, wenn der Arzt im Quartalsdurchschnitt mehr als 780 Stunden für Patientenkontakte abrechnet. Diese Grenzwerte gelten je Arzt, also auch bei mehreren Ärzten in einer Gemeinschaftspraxis separat.

Bei Auffälligkeiten kann die KV zunächst Berichtigungen vornehmen oder ein förmliches Prüfverfahren einleiten. Ärzte haben die Möglichkeit, die Zeitauffälligkeiten durch ergänzende Erläuterungen zu entkräften. Besonders häufige Ursachen für Auffälligkeiten sind die Abrechnung von Betreuungsleistungen, Delegation und Teamleistungen ohne korrekte Dokumentation.

Eine sorgfältige Praxisdokumentation, insbesondere der genauen Behandlungszeiten und des Leistungserbringers, ist die beste Prävention gegen Abrechnungskonflikte.

Was Ärzte wissen müssen

Wer regelmäßig an der Grenze der Zeitprofile abrechnet, sollte die Dokumentation konsequent führen. Ärzteversichert empfiehlt, für den Fall von KV-Prüfverfahren einen ärztlichen Rechtsschutz vorzuhalten, der auch Honorarstreitigkeiten einschließt.

Quellen und weiterführende Informationen

• KBV – Plausibilitätsrichtlinien
• Gesetze im Internet – §106a SGB V
• Ärzteversichert – Versicherungsmakler für Mediziner