Prüfverfahren MDK (Abrechnung)

Das Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes (MD, früher MDK) im Bereich der Abrechnung bezeichnet die gutachterliche Überprüfung von Krankenhausabrechnungen auf medizinische Notwendigkeit, Kodierrichtigkeit und Verweildauerangemessenheit. Es ist in §275 SGB V geregelt und dient den Krankenkassen zur Kontrolle der DRG-basierten Krankenhausvergütung.

Prüfverfahren MDK (Abrechnung) im Kontext der Arztpraxis

Das MD-Prüfverfahren betrifft primär Krankenhäuser, da die DRG-Abrechnung dort die relevante Vergütungsform ist. Belegarztpraxen, die Patienten in Krankenhäusern behandeln und stationäre Leistungen abrechnen, können ebenfalls von MD-Prüfungen betroffen sein. Stationär tätige Ärzte in Kliniken müssen sicherstellen, dass ihre Dokumentation die Kodierungen medizinisch belastbar begründet.

Nach §275c SGB V müssen Krankenkassen und Krankenhäuser Strukturierungsgespräche zur Klärung strittiger Fälle führen, bevor ein formelles MD-Gutachten eingeholt wird. Das Gesetz zur Reform der Krankenhausfinanzierung hat die Prüfquoten und Sanktionsmechanismen mehrfach angepasst. Krankenhäuser mit hoher Beanstandungsrate können stärker geprüft werden.

Für ambulante Vertragsärzte sind MD-Prüfungen ein anderes Instrument: Dort prüft der MD die medizinische Notwendigkeit von Leistungen, etwa bei Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen oder Verordnungen, auf Anforderung der Krankenkasse.

Was Ärzte wissen müssen

Eine sorgfältige medizinische Dokumentation ist die beste Vorbereitung auf MD-Prüfungen. Ärzteversichert empfiehlt für Krankenhausärzte und Belegärzte einen umfassenden Rechtsschutz, der auch Abrechnungsstreitigkeiten mit Krankenkassen einschließt.

Quellen und weiterführende Informationen

• GKV-Spitzenverband – MD-Prüfungen
• Gesetze im Internet – §275 SGB V
• Ärzteversichert – Versicherungsmakler für Mediziner