Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Bereich der ärztlichen Verordnung verpflichtet Vertragsärzte, bei der Verschreibung von Arzneimitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Es ist in §12 SGB V verankert und Grundlage für Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Das Wichtigste in Kürze

  • Verordnungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein (§12 SGB V)
  • Prüfungen der KV vergleichen das Verordnungsverhalten mit dem Fachgruppendurchschnitt
  • Unzumutbare Mehrkosten können durch Regressverfahren zurückgefordert werden

Wirtschaftlichkeitsgebot (Verordnung) im Kontext der Arztpraxis

Vertragsärzte werden von der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen auf Wirtschaftlichkeit ihrer Verordnungen geprüft. Grundlage ist ein statistischer Vergleich mit der Fachgruppe (Durchschnittsprofil). Liegt ein Arzt erheblich über dem Durchschnittswert, kann ein Prüfverfahren eingeleitet werden.

Prüfverfahren nach §106 SGB V können in Auffälligkeitsprüfungen und Zufälligkeitsprüfungen unterteilt werden. Bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit droht ein Regress, also die Rückforderung von Verordnungskosten. Praxisbesonderheiten, etwa eine überdurchschnittlich multimorbide Patientenstruktur, können vom Arzt geltend gemacht werden und vermindern das Prüfergebnis.

Für bestimmte Arzneimittelgruppen, vor allem Biosimilars und Generika, haben Krankenkassen mit der KV Vereinbarungen über Quoten und Zielwerte getroffen. Unterschreitungen können Bonuszahlungen auslösen, Überschreitungen Regressrisiken.

Was Ärzte wissen müssen

Wirtschaftlichkeitsprüfungen können erhebliche finanzielle Folgen haben. Ärzteversichert empfiehlt, das Verordnungsverhalten regelmäßig zu analysieren und bei Aufforderungen durch die KV zeitnah fachkundige Rechtsberatung einzuholen.

Quellen und weiterführende Informationen

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