Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein Instrument der gesetzlichen Krankenversicherung, mit dem die Verordnungs- und Behandlungsweise von Vertragsärzten auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft wird. Sie erfolgt entweder als statistische Prüfung anhand von Durchschnittswerten der Fachgruppe oder als Einzelfallprüfung bei konkretem Verdacht auf unwirtschaftliche Behandlung. Stellt der Prüfungsausschuss eine Unwirtschaftlichkeit fest, können Regresse gegen den Arzt festgesetzt werden.

Das Wichtigste in Kürze

  • Prüfung von Verordnungs- und Behandlungskosten im Vergleich zur Fachgruppe
  • Zwei Verfahren: statistische Prüfung und Einzelfallprüfung
  • Regressforderungen können mehrere zehntausend Euro betragen

Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kontext der Arztpraxis

Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist § 106 SGB V. Die Prüfung erfolgt durch gemeinsame Prüfungsausschüsse von Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen. Bei statistischen Prüfungen werden die Kosten eines Arztes mit dem Durchschnitt seiner Fachgruppe verglichen. Überschreitet ein Arzt den Fachgruppendurchschnitt um mehr als 40 Prozent, spricht man von einem Korridor des offensichtlichen Missverhältnisses.

Der Arzt hat die Möglichkeit, Mehrkosten durch Praxisbesonderheiten zu begründen, also durch eine untypische Patientenstruktur oder besondere Leistungsschwerpunkte. Diese Begründungspflicht erfordert eine sorgfältige Dokumentation der Behandlungsfälle. Anerkannte Praxisbesonderheiten werden bei der Berechnung des Vergleichswerts herausgerechnet.

Im Fall eines Regresses kann dieser die wirtschaftliche Stabilität einer Praxis ernsthaft gefährden. Ärzte sollten daher ihre Verordnungsweise und Behandlungskosten regelmäßig überwachen und bei Auffälligkeiten frühzeitig rechtliche Beratung suchen. Einige Berufshaftpflichtversicherer bieten auch Schutz bei Wirtschaftlichkeitsregressen an.

Was Ärzte wissen müssen

Ärzteversichert empfiehlt niedergelassenen Ärzten, rechtzeitig zu prüfen, ob ihre Berufshaftpflicht- oder Rechtsschutzversicherung auch Wirtschaftlichkeitsregresse abdeckt. Ein entsprechender Baustein kann im Schadensfall erhebliche finanzielle Belastungen abfedern.

Quellen und weiterführende Informationen

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