Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein gesetzlich verankertes Verfahren nach § 106 SGB V, bei dem die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen gemeinsam überprüfen, ob das Behandlungs- und Verordnungsverhalten eines niedergelassenen Arztes dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entspricht. Ziel ist die Sicherung eines effizienten Einsatzes der GKV-Mittel.
Bedeutung für Ärzte
Niedergelassene Ärzte sind verpflichtet, nur notwendige, ausreichende und wirtschaftliche Leistungen zu erbringen. Weicht ein Arzt statistisch erheblich von seiner Vergleichsgruppe ab, wird ein Prüfverfahren eingeleitet. Als statistisch auffällig gilt in der Regel eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um mehr als 25 Prozent bei Verordnungen oder Behandlungsleistungen. Das Ergebnis kann ein Beratungsgespräch, ein Honorarregress oder ein Verordnungsregress sein. Praxen mit besonderen Patientengruppen (z. B. viele chronisch Kranke) können Praxisbesonderheiten geltend machen, um Auffälligkeiten zu erklären.
Abgrenzung
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist vom ärztlichen Berufsrecht zu unterscheiden, das andere Verstöße sanktioniert. Auch die Qualitätssicherungsprüfung der KV ist ein eigenständiges Verfahren. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bezieht sich ausschließlich auf die ökonomische Dimension der Leistungserbringung, nicht auf die medizinische Qualität. Der Prüfungsausschuss ist das zuständige Gremium; gegen seine Entscheidungen kann Widerspruch eingelegt werden.
Beispiel
Eine Allgemeinmedizinerin verordnet im Durchschnitt 42 Prozent mehr Physiotherapie als ihre Fachgruppe. Der Prüfungsausschuss leitet ein Verfahren ein. Die Ärztin weist nach, dass sie überproportional viele ältere und multimorbide Patienten behandelt. Durch Anerkennung dieser Praxisbesonderheit wird der Regress von ursprünglich 18.000 Euro auf 4.500 Euro reduziert.
Ärzteversichert informiert Ärzte über die Möglichkeit, durch eine Rechtsschutzversicherung auch Widerspruchs- und Klageverfahren gegen Wirtschaftlichkeitsprüfungsentscheidungen abzusichern.
Quellen
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