Regressverfahren durch die Kassenärztliche Vereinigung sind für viele niedergelassene Ärzte ein ernstes finanzielles Risiko. Wer das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht beachtet, riskiert hohe Rückforderungen. Dieser Leitfaden erklärt, wie Sie Regress vermeiden.

Grundlagen

Vertragsärzte sind gemäß § 12 SGB V an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Leistungen, die dieses Gebot verletzen, können zu Regressforderungen führen.

Arten von Prüfverfahren:

  • Auffälligkeitsprüfung: Wenn das Verordnungsverhalten statistisch erheblich vom Fachgruppendurchschnitt abweicht.
  • Richtgrößenprüfung: Prüfung, ob die Kosten der Arzneimittelverordnungen die Richtgrößen überschreiten.
  • Stichprobenprüfung: Zufällige Überprüfung einzelner Fälle.
  • Einzelfallprüfung: Gezielte Prüfung eines konkreten Behandlungsfalles.

Besonders häufig betroffen: Arzneimittelverordnungen (teure Präparate statt Generika, Off-Label-Verordnungen, Verordnungen außerhalb des Leistungskatalogs).

Schritt-für-Schritt-Vorgehen

Schritt 1: Verordnungsverhalten regelmäßig analysieren

Fordern Sie regelmäßig Ihre Verordnungsstatistik bei der KV an und vergleichen Sie Ihr Verordnungsverhalten mit dem Fachgruppendurchschnitt.

Schritt 2: Richtgrößen kennen

Kennen Sie die für Ihre Fachgruppe geltenden Richtgrößen für Arznei- und Heilmittelverordnungen. Ihre KV veröffentlicht diese regelmäßig.

Schritt 3: Abweichungen dokumentieren

Wenn Sie aus medizinischen Gründen teurer als der Durchschnitt verordnen (z.B. besonders kranke Patienten), dokumentieren Sie das sorgfältig in der Patientenakte.

Schritt 4: Praxisbesonderheiten anmelden

Wenn Ihr Patientenmix überdurchschnittlich viele schwer kranke Patienten enthält, können Sie Praxisbesonderheiten bei der KV geltend machen.

Schritt 5: Bei Prüfschreiben sofort reagieren

Wenn Sie ein Prüfschreiben der KV erhalten, reagieren Sie sofort und mit fachkundiger Unterstützung. Widersprüche sind innerhalb kurzer Fristen möglich.

Schritt 6: Rechtsschutzversicherung aktivieren

Für Regressverfahren ist eine Rechtsschutzversicherung mit Deckung für sozialrechtliche Verfahren sinnvoll. Prüfen Sie, ob Ihre bestehende Rechtsschutzversicherung diesen Bereich abdeckt.

Häufige Fehler vermeiden

Verordnungsverhalten nicht analysiert: Wer nie in seine Verordnungsstatistik schaut, merkt erst beim Regressbescheid, dass etwas nicht stimmt.

Keine Dokumentation der Verordnungsbegründung: Ohne Dokumentation können Sie die medizinische Notwendigkeit einer teuren Verordnung nicht belegen.

Praxisbesonderheiten nicht geltend gemacht: Wenn Sie viele schwer kranke Patienten behandeln, müssen Sie das aktiv kommunizieren.

Zu schnell nachgegeben: Viele Ärzte zahlen Regressforderungen, ohne sie zu hinterfragen. Lassen Sie jeden Bescheid fachkundig prüfen.

Fazit

Regress ist vermeidbar, wenn Vertragsärzte ihr Verordnungsverhalten kennen und dokumentieren. Im Streitfall hilft ein auf Vertragsarztrecht spezialisierter Anwalt. Ärzteversichert berät Sie auch zu passenden Rechtsschutzlösungen.

Quellen:

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