Regressansprüche der Krankenkassen gegen Vertragsärzte wegen wirtschaftlich nicht vertretbarer Verordnungsweise gehören zu den größten finanziellen Risiken in der Kassenarztpraxis. Ein strukturiertes Verordnungsmanagement schützt vor Rückforderungen, die schnell fünf- bis sechsstellige Beträge erreichen können.

Das Wichtigste in Kürze

  • Krankenkassen können bei unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln oder Hilfsmitteln Regressansprüche geltend machen
  • Die Prüfung erfolgt durch Prüfärzte und Prüfausschüsse der KV auf Basis von Vergleichsdaten
  • Dokumentation, Richtlinientreue und eine aktive Auseinandersetzung mit dem eigenen Verordnungsverhalten sind der beste Schutz

Grundlagen: Was ist ärztlicher Regress?

Vertragsärzte sind nach § 106 SGB V verpflichtet, wirtschaftlich zu verordnen. Wenn die Verordnungskosten eines Arztes im statistischen Vergleich mit Fachkollegen auffällig hoch liegen, leitet die Kassenärztliche Vereinigung zusammen mit den Krankenkassen ein Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ein. Stellt das Verfahren eine unwirtschaftliche Verordnungsweise fest, kann ein Regress in Höhe der als unwirtschaftlich bewerteten Mehrkosten festgesetzt werden.

Regressrisiken entstehen insbesondere bei Überschreitung von Richtgrößen für Arzneimittelverordnungen, bei häufiger Off-Label-Verordnung ohne ausreichende Dokumentation und bei Verordnungen, die dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechen.

Schritt für Schritt: Regressrisiko aktiv managen

Im ersten Schritt werden die eigenen Verordnungsdaten regelmäßig mit den KV-Mitteilungen abgeglichen. Jede KV stellt ihren Vertragsärzten Verordnungsinformationen zur Verfügung. Frühzeitig erkannte Abweichungen können durch Verhaltensanpassungen oder durch rechtzeitige Kommentierung begegnet werden.

Im zweiten Schritt wird die Dokumentation von Verordnungsentscheidungen systematisch verbessert. Bei teuren oder unüblichen Verordnungen sollte die medizinische Begründung in der Patientenakte dokumentiert sein. Bei Off-Label-Verordnungen ist eine besonders ausführliche Dokumentation erforderlich.

Im dritten Schritt werden Beratungsangebote der KV aktiv genutzt. Viele KVen bieten Beratungsgespräche zur wirtschaftlichen Verordnungsweise an. Diese Beratung unterbricht in der Regel die Verjährungsfrist nicht und schützt vor eskalierten Verfahren.

Häufige Fehler und wie man sie vermeidet

Ein häufiger Fehler ist die Ignorierung von KV-Hinweisschreiben zu auffälligen Verordnungsmustern. Wer diese Hinweise nicht beachtet, riskiert eine Eskalation zum förmlichen Prüfverfahren. Ein weiterer Fehler ist die fehlende rechtliche Begleitung bei Einleitung eines Prüfverfahrens. Vertragsarztrecht ist ein spezialisiertes Rechtsgebiet.

Ärzteversichert weist darauf hin, dass Regressforderungen in der Berufshaftpflichtversicherung in der Regel nicht gedeckt sind. Eine separate Rechtsschutzversicherung für Vertragsärzte, die das Vertragsarztrecht einschließt, ist in solchen Verfahren unerlässlich.

Fazit

Regressrisiken lassen sich durch aktives Verordnungsmanagement, sorgfältige Dokumentation und rechtzeitige rechtliche Begleitung erheblich reduzieren. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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