Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein zentrales Instrument der gesetzlichen Krankenversicherung zur Kontrolle des Verordnungsverhaltens von Kassenärzten. Eine unerwartete Prüfung kann erhebliche Rückforderungen auslösen. Wer vorbereitet ist und die eigenen Abrechnungsdaten kennt, kann sich effektiv verteidigen.

Das Wichtigste in Kürze

  • Wirtschaftlichkeitsprüfungen vergleichen das Verordnungsverhalten eines Arztes mit dem Fachgruppendurchschnitt
  • Auffälligkeiten entstehen, wenn Kosten pro Fall oder Volumen mehr als 40 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt liegen
  • Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen können eine Abweichung begründen und Regressforderungen abwehren

Grundlagen: Wie die Wirtschaftlichkeitsprüfung funktioniert

Rechtsgrundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist § 106 SGB V. Prüfgremien der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen analysieren quartalsweise die Verordnungsdaten aller Vertragsärzte und vergleichen sie mit dem Durchschnitt der Fachgruppe im jeweiligen KV-Bezirk. Geprüft werden vor allem Arznei- und Heilmittelverordnungen sowie Überweisungsverhalten.

Überschreitet ein Arzt den Fachgruppendurchschnitt signifikant, wird ein Prüfverfahren eingeleitet. Ein Regress (Rückforderung) wird gefordert, wenn die Mehrkosten nicht durch Praxisbesonderheiten begründet werden können. Praxisbesonderheiten sind strukturelle Merkmale der Patientenschaft, etwa ein überdurchschnittlicher Anteil älterer oder chronisch kranker Patienten.

Wichtig zu wissen: Die Beweislast liegt beim Arzt. Wer keine ausreichende Dokumentation seiner Praxisbesonderheiten vorweisen kann, hat im Prüfverfahren schlechte Karten. Regresse können mehrere zehntausend Euro betragen.

Schritt für Schritt: Vorbereitung und Verteidigung

Schritt 1: Eigene Verordnungsdaten kennen. Rufen Sie quartalsweise die Rückmeldungen der KV zu Ihrem Verordnungsverhalten ab und vergleichen Sie Ihre Werte mit dem Fachgruppendurchschnitt.

Schritt 2: Praxisbesonderheiten dokumentieren. Führen Sie eine fortlaufende Statistik über die Krankheitsschwere Ihrer Patientenschaft, etwa anhand von Diagnosen und Morbiditätsprofilen.

Schritt 3: Rechtsschutz sicherstellen. Prüfen Sie, ob Ihre Rechtsschutzversicherung oder die Berufshaftpflicht Kosten für Prüfverfahren und rechtliche Beratung abdeckt.

Schritt 4: Im Prüffall zügig reagieren. Nehmen Sie Fristen ernst und reichen Sie Ihre Stellungnahme fristgerecht ein. Beauftragen Sie bei Bedarf sofort einen spezialisierten Rechtsanwalt.

Schritt 5: Kompensatorische Einsparungen nachweisen. Wenn Sie in einem Bereich mehr verordnen, aber in einem anderen signifikant einsparen, kann dies den Regress reduzieren. Dokumentieren Sie dies systematisch.

Häufige Fehler und wie man sie vermeidet

Ein verbreiteter Fehler ist das Ignorieren von KV-Rückmeldungen. Viele Ärzte erhalten quartalsweise Hinweise auf auffällige Verordnungswerte, nehmen diese aber nicht ernst, bis ein formelles Prüfverfahren eingeleitet wird. Dann ist die Zeit für eine umfassende Verteidigung knapp.

Ärzteversichert empfiehlt, neben einer spezialisierten Rechtsschutzversicherung auch regelmäßig einen Abrechnungsberater zu konsultieren, der frühzeitig Auffälligkeiten erkennt und bei der Dokumentation von Praxisbesonderheiten unterstützt.

Fazit

Wer das eigene Verordnungsverhalten kennt und Praxisbesonderheiten lückenlos dokumentiert, ist auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung optimal vorbereitet. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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