Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein zentrales Kontrollinstrument der gesetzlichen Krankenversicherung. Für niedergelassene Ärzte kann sie zu erheblichen Rückforderungen führen, wenn das Verordnungsverhalten signifikant vom Fachgruppendurchschnitt abweicht. Wer sich gut vorbereitet, kann Regresse abwehren oder deutlich reduzieren.

Das Wichtigste in Kürze

  • Geprüft werden Arznei- und Heilmittelverordnungen sowie das Überweisungsverhalten
  • Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen sind die wichtigsten Verteidigungsargumente
  • Fristen für Einwände gegen Regressbescheide sind kurz und müssen unbedingt eingehalten werden

Grundlagen: Rechtliche Grundlagen und Prüfmechanismen

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung basiert auf § 106 SGB V. Die Prüfgremien der Kassenärztlichen Vereinigungen führen quartalsweise statistische Vergleiche durch, bei denen die Verordnungskosten und -mengen eines Arztes mit dem Durchschnitt seiner Fachgruppe im KV-Bezirk verglichen werden. Eine Auffälligkeit liegt in der Regel vor, wenn ein Arzt den Fachgruppendurchschnitt um mehr als 40 Prozent überschreitet.

Das Verfahren läuft in mehreren Stufen ab: Zunächst erfolgt eine schriftliche Anhörung, in der der Arzt Stellung nehmen kann. Danach trifft der Prüfungsausschuss eine Entscheidung. Bei Unzufriedenheit kann Widerspruch beim Beschwerdeausschuss eingelegt werden. Als letztes Mittel bleibt die Klage vor dem Sozialgericht. Die Fristen sind kurz: Widerspruch muss in der Regel innerhalb eines Monats nach Bescheidzustellung eingelegt werden.

Entscheidend für die Verteidigung sind zwei Faktoren: Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen. Praxisbesonderheiten sind strukturelle Merkmale, die eine höhere Verordnungsquote objektiv rechtfertigen, etwa ein überdurchschnittlicher Anteil multimorbider oder alter Patienten. Kompensatorische Einsparungen können entstehen, wenn ein Arzt in einem Bereich mehr verordnet, aber in einem anderen nachweislich spart.

Schritt für Schritt: Vorbereitung auf eine Prüfung

Schritt 1: Quartalsberichte der KV lesen. Nehmen Sie die regelmäßigen Honorarbescheide und Rückmeldungen zur Verordnungssituation ernst und analysieren Sie Auffälligkeiten frühzeitig.

Schritt 2: Patientenstruktur dokumentieren. Führen Sie regelmäßige Auswertungen zur Altersstruktur, Diagnoseverteilung und Schwere der Erkrankungen Ihrer Patienten durch.

Schritt 3: Regressforderung fristgerecht beantworten. Reagieren Sie auf Anhörungsschreiben sofort und beauftragen Sie bei Bedarf einen auf Sozialrecht spezialisierten Anwalt.

Schritt 4: Praxisbesonderheiten detailliert begründen. Untermauern Sie Ihre Stellungnahme mit statistischen Daten aus Ihrer Praxisverwaltungssoftware.

Schritt 5: Vergleich in Betracht ziehen. In vielen Fällen ist eine einvernehmliche Einigung mit dem Prüfungsausschuss möglich und kann den Regress deutlich reduzieren.

Häufige Fehler und wie man sie vermeidet

Ein verbreiteter Fehler ist die Unterschätzung der Widerspruchsfristen. Viele Ärzte warten zu lange und verlieren so wichtige Rechtsmittel. Notieren Sie Fristen sofort nach Eingang eines Bescheids und handeln Sie unverzüglich.

Ärzteversichert empfiehlt eine spezialisierte Rechtsschutzversicherung, die Kosten für Prüfverfahren und sozialrechtliche Klagen abdeckt. Diese Policen sind für niedergelassene Ärzte besonders wertvoll, da Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Laufe einer Karriere häufig vorkommen.

Fazit

Wer gut vorbereitet ist und seine Praxisbesonderheiten lückenlos dokumentiert, kann Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfolgreich abwehren. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

Persönliche Beratung zu diesem Thema?

Kostenfreie Erstberatung anfragen →